개인정보 제공 및 활용 동의서

본 신청과 관련하여 대한민국임시정부기념사업회가 본인으로부터 취득한 다음 정보는 개인정보보호법에 관한 법률 제15조 1항, 제18조의 규정에 따라 타인에게 제공 및 활용 시 본인의 동의를 얻어야 하는 정보입니다. 이에 본인은 대한민국임시정부기념사업회가 다음의 정보를 활용함을 동의하며, 이 동의서는 지속적으로 유효합니다.

▶ 제공할 정보의 내용

- 개인식별정보(성명, 주민등록번호, 여권사본 및 정보), 개인 정보 등(전화, 휴대전화, 이메일, 주소)

- 기타 제 15기 독립정신 답사단 선발과 관련하여 확인이 필요한 정보

√ 건강보험료 납입증명서, 가족관계증명서, 국민기초생활수급권자정보,

차상위정보, 한부모가족 증명서, 출신확인서, 재원증명서, 입소확인서,

북한이탈주민 등록확인서, 외국인등록증명서, 귀화증명서(해당자),

혼인관계증명서(해당자) 중 해당 서류 등

▶ 개인정보의 수집 이용목적

- 제 15기 독립정신 답사단 지원 및 선발 관련 업무 및 안내 등

- 사랑의 열매 배분결과보고서 제출 시 증빙 서류

▶ 개인정보 보유 및 이용기간

- 본 동의서의 효력은 계약이 갱신 또는 변경되는 경우에도 유효함.

- 위 개인(기타) 정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 제 15기 독립정신 답사단 사업 종료일까지

위 이용목적을 위하여 보유·이용됨.

- 단, 사업 종료 후에도 분쟁 해결, 민원처리, 법령 상 의무이행 및 귀 사업회의 리스크 관리업무

에 따라 필요한 경우 보유·이용할 수 있음

▶ 정보의 활용 범위

- 제 15기 독립정신 답사단 지원 및 선발 시 사회배려계층 증빙 서류

- 사랑의 열매 배분결과보고서 제출 시 증빙 서류

▶ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

- 위 개인(기타)정보의 수집·이용에 관한 동의는 거부할 수 있음.

- 다만, 동의하지 않는 경우, 제 15기 독립정신 답사단 지원 및 선발 시 불이익을 받을 수 있으며,

특례 적용에 제외될 수 있음.

신청인과 보호자는 위 정보제공에 동의합니다.

2019.    .   .

신청인(학생 본인)              (인)

보호자(위 신청인)              (인)

대한민국임시정부기념사업회 회장 귀하